Scripps Health, l'un des principaux prestataires de soins de santé de Californie du Sud, a annoncé en septembre qu'à partir de l'année prochaine, sa clinique populaire et ses groupes médicaux côtiers n'accepteraient plus les patients inscrits à Medicare Advantage, l'alternative de gestion des soins à l'assurance maladie traditionnelle proposée par les compagnies d'assurance commerciales. Ainsi, 32 000 personnes âgées de San Diego se sont retrouvées dans l'obligation de trouver de nouvelles options de soins de santé ou une nouvelle assurance pour 2024.

Les personnes handicapées qui ont droit à Medicare avant l'âge de 65 ans sont également concernées. Et Scripps n'est pas le seul : au moins une demi-douzaine d'autres systèmes de santé aux États-Unis mettent fin à leurs contrats Advantage.

La période d'inscription annuelle à Medicare est en cours et se termine le 7 décembre. Si vous êtes inscrit à l'assurance maladie traditionnelle (parties A et B) et que vous avez souscrit un contrat Medigap, il n'est pas nécessaire de revoir votre couverture. En revanche, la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie D ou de Medicare Advantage doit être revue. C'est également à ce moment que vous pouvez passer d'une couverture Advantage à une couverture Medicare traditionnelle.

Le nombre d'inscriptions à Medicare Advantage a augmenté rapidement au cours de la dernière décennie, en partie grâce à ses caractéristiques tout-en-un et à ses coûts initiaux moins élevés. La plupart des plans Advantage comprennent des prestations de médicaments sur ordonnance et ne sont pas utilisés en même temps que les polices complémentaires Medigap, qui couvrent les frais remboursables et peuvent être coûteuses. Comme tous les bénéficiaires de Medicare, les inscrits à Advantage paient leur prime au titre de la partie B et sont tenus de prendre en charge les frais remboursables jusqu'à un plafond annuel préétabli.

Mais la décision de Scripps Health souligne un inconvénient important des plans Medicare Advantage : il n'est pas garanti que vous puissiez conserver vos médecins et hôpitaux préférés. Les plans Medicare Advantage peuvent exclure des fournisseurs de soins de santé de leurs réseaux, et cela se produit lorsque les fournisseurs et les assureurs ne parviennent pas à se mettre d'accord sur les termes du contrat.

La décision de Scripps marque un nouveau tournant : les systèmes de santé décident de se retirer de Medicare Advantage. Cette instabilité inhérente des prestataires signifie que le choix entre Medicare traditionnel et Advantage n'est pas seulement financier : il s'agit également d'une considération cruciale pour votre santé et votre qualité de vie.

La semaine dernière, Chris Van Gorder, président-directeur général de Scripps Health, m'a indiqué que son établissement était en passe de perdre 75 millions de dollars, voire plus, sur les soins qu'il fournit aux patients de Medicare Advantage cette année. Les deux éléments clés qui ont conduit à la décision de ne plus travailler avec les plans Advantage, a-t-il expliqué, sont les tarifs que les compagnies d'assurance sont prêtes à payer et la tendance des patients les plus malades à se faire soigner dans des centres médicaux de premier ordre tels que ceux gérés par Scripps.

Il a ajouté que Scripps a également dû faire face à la charge administrative liée aux procédures d'"autorisation préalable" de Medicare Advantage, c'est-à-dire au processus par lequel une compagnie d'assurance détermine si elle couvrira ou non une procédure, un service ou un médicament prescrits.

"C'est probablement la décision la plus difficile que j'ai prise dans le cadre de mes fonctions", a-t-il déclaré. "Je suis dans le domaine des soins aux patients, certainement pas dans celui de l'assurance ou de l'annulation.

Selon Sophie Exdell, responsable du programme HICAP de la région de San Diego, qui est le programme d'aide à l'assurance maladie de l'État de Californie (SHIP), la décision de Scripps a plongé des milliers de personnes âgées dans le désarroi. Le programme SHIP est financé par le gouvernement fédéral et les gouvernements des États, et il fournit une aide gratuite et impartiale d'experts en matière d'assurance maladie dans les 50 États.

"Nous recevons de très nombreux appels de personnes qui cherchent à savoir ce qu'elles doivent faire", a-t-elle déclaré. "La préoccupation la plus fréquente concerne les personnes qui sont au milieu d'un traitement et qui veulent continuer à voir leur médecin.

ÉVALUER LES OPTIONS

Les patients de Scripps n'ont en réalité que deux possibilités : changer de prestataire de soins ou de couverture d'assurance.

Au cours de la période d'inscription annuelle, il est possible d'abandonner Medicare Advantage au profit de Medicare traditionnel, avec paiement à l'acte. Toutefois, l'assurance maladie traditionnelle ne prévoit pas de plafond annuel de dépenses. Cela signifie que les patients peuvent être exposés à des milliers de dollars de co-paiements et de franchises. Nombreux sont ceux qui comblent ces lacunes de couverture en souscrivant une police complémentaire Medigap, mais cela peut poser problème lorsque vous passez d'un plan Advantage à un système Medicare traditionnel.

Le meilleur moment pour souscrire une police Medigap est lorsque vous vous inscrivez pour la première fois à Medicare Part B. À ce moment-là, vous bénéficiez d'une "garantie d'émission", qui interdit aux régimes Medigap de vous rejeter en raison d'une condition préexistante. (Le Connecticut, le Maine, le Massachusetts et l'État de New York offrent un certain niveau de garantie pour s'inscrire ultérieurement avec une protection contre les conditions préexistantes, et il existe d'autres exceptions en vertu de la loi fédérale).

En Californie, un assureur propose deux de ses plans à tous les participants, en déclarant un "congé de souscription" limité qui ne tiendra pas compte de votre état de santé.

Néanmoins, le passage à Medigap se traduira par des primes initiales plus élevées. Les polices Medigap sont tarifées en fonction de votre âge ; pour ceux qui optent pour un plan Medigap G à San Diego, le coût annuel variera d'environ 2 500 dollars à l'âge de 70 ans à 4 200 dollars à l'âge de 80 ans, d'après le SHIP.

Selon Mme Exdell, certains patients sont prêts à changer de prestataire de soins. Mais même dans ce cas, note-t-elle, ils sont confrontés à la difficulté de s'orienter sur un marché Advantage encombré, avec plus de 90 plans proposés l'année prochaine.

"Le paysage des options est très confus.

Les opinions exprimées ici sont celles de l'auteur, chroniqueur pour Reuters.